13. Yoga Revangga, alamat: Sumber Wuluh RT.02 RW.01, Kecamatan Dawar Blandong, Kabupaten Mojokerto. Kondisi: shock.
Korban yang ada di IGD Soetomo:
1. Radian Permadin (16), kondisi: nyeri di tangan kiri dan nyeri di kaki sebelah kanan
2. Masanah (48), kondisi: sobek di pipi sebelah kiri, nyeri di kaki sebelah kiri.
3. Ahmad Nur Aziz (19), kondisi: nyeri di lengan kiri
4. Identias belum diketahui, korban masih di ruang ronset Soetomo.
5. Erikawati (9), meninggal dunia
6. Identitas korban belum diketahui, kondisi meninggal dunia
