Fraud Asuransi Kesehatan: Rugikan Triliunan Rupiah dan Pengaruhi Kualitas Layanan Medis!

Suara.com - Kesehatan dan kepercayaan adalah dua hal yang seharusnya berjalan beriringan. Namun, di balik sistem asuransi kesehatan yang seharusnya melindungi masyarakat, tersimpan persoalan besar yang kini mulai menjadi perhatian: meningkatnya potensi fraud atau kecurangan dalam klaim asuransi kesehatan dan jiwa.

Selama tiga tahun terakhir, berdasarkan temuan investigasi lapangan yang dilakukan Deswa Integra Group, sekitar 40–55 persen kasus klaim asuransi jiwa dan kesehatan di Indonesia terindikasi mengandung unsur fraud, dengan potensi kerugian industri mencapai Rp2 triliun per tahun. Dari angka tersebut, 25–27 persen fraud terjadi di sektor asuransi kesehatan.

Kecurangan dalam klaim asuransi tidak selalu terlihat kasat mata. Jika dahulu fraud banyak ditemukan di tataran administratif seperti pemalsuan dokumen atau klaim ganda, kini bentuknya semakin kompleks, masuk ke ranah interpretasi medis.

“Fraud saat ini berkembang di area yang lebih halus. Misalnya, perbedaan penafsiran terhadap diagnosis, tindakan medis, atau lama rawat yang seharusnya dilakukan,” jelas Dedi Dwi Kristianto, CEO Deswa Integra Group.

“Hal ini muncul karena adanya celah pemahaman antara tenaga medis, penyedia layanan kesehatan, dan pihak asuransi,” lanjut dia.

Menurut Dedi, fenomena ini menunjukkan bahwa pengawasan klaim tidak bisa lagi mengandalkan sistem administratif semata. Diperlukan pendekatan multidisiplin, memadukan analisis medis, aktuaria, hingga data analitik untuk memahami akar masalah dan menemukan solusi yang adil bagi semua pihak.

Fraud Bukan Sekadar Masalah Finansial, Tapi Juga Masalah Kesehatan

Kecurangan klaim bukan hanya berdampak pada kerugian finansial industri, tapi juga berisiko mempengaruhi kualitas layanan kesehatan. 

Ketika klaim berlebih atau tidak sesuai prosedur medis terus terjadi, beban biaya meningkat dan akhirnya dapat berimbas pada kenaikan premi yang harus ditanggung masyarakat.

“Di sinilah pentingnya integritas dalam pengambilan keputusan medis,” ujar dr. Nickolai Indrarajasa, MARS., QRGP, Ketua Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board/MAB) by Deswa. 

“Setiap keputusan medis harus berbasis data, bukan kepentingan. Karena pada akhirnya, yang kita jaga bukan hanya uang perusahaan asuransi, tapi kepercayaan publik terhadap sistem kesehatan,” ucap dia.

dr. Nickolai menegaskan, fraud dalam klaim kesehatan sering muncul karena kurangnya forum objektif yang bisa menilai kasus secara ilmiah dan independen.

Ia mencontohkan, terkadang terdapat perbedaan pandangan antara dokter pemeriksa dan tim verifikator asuransi mengenai tindakan medis tertentu. Di sinilah peran Dewan Penasihat Medis (MAB) menjadi penting.

“MAB by Deswa kami bentuk sebagai dewan independen lintas disiplin — berisi dokter, aktuaria, analis data, dan ahli risiko — untuk memberikan second opinion yang kredibel dan objektif,” jelas dr. Nickolai.

“Kami bukan menggantikan keputusan perusahaan atau regulator, tetapi menjembatani dunia medis dan dunia asuransi agar keputusan tetap rasional, efisien, dan adil,” tambahnya.