Kenapa Klaim Asuransi Bisa Ditolak? Yuk, Cari Tahu Penyebab dan Bagaimana Langkah Jitu Mengatasinya

Suara.com - Apakah Anda pemilik polis asuransi jiwa atau kesehatan yang pernah ditolak saat mengajukan klaim atas suatu risiko yang tengah dihadapi? Sebagai kontrak pribadi antara perusahaan asuransi (pihak penanggung) dan nasabah (pihak tertanggung), setiap polis memiliki ketentuan yang berbeda-beda terkait manfaat perlindungannya.

Perusahaan asuransi berwenang memberi tahu nasabah apakah klaimnya ditolak atau hanya membayar sebagian dari nilai manfaat yang diajukan berdasarkan ketentuan yang tertera pada masing-masing polis nasabah.

Setidaknya ada lima alasan paling umum mengapa klaim asuransi jiwa atau kesehatan ditolak. Pertama, bisa jadi polis asuransi tidak aktif (lapse) akibat tidak terbayarnya premi atas polis yang sudah jatuh tempo.

Kedua, nasabah tidak jujur mengungkapkan riwayat penyakit saat membeli polis asuransi, alias memiliki kondisi kesehatan tertentu yang sudah ada sebelum berlakunya manfaat perlindungan terkait (pre-existing condition).

Ketiga, klaim asuransi juga berpotensi ditolak jika dokumen klaim tidak lengkap, mengingat setiap polis nasabah memiliki ketentuan yang berbeda satu sama lain.

Keempat, klaim termasuk dalam pengecualian, alias tidak termasuk yang tercantum pada perjanjian polis nasabah. Sementara faktor kelima yang menyebabkan klaim ditolak adalah masa pengajuan yang melewati kadaluarsa, sebab setiap klaim asuransi mempunyai tenggat waktu tertentu bagi nasabah untuk mengajukan permohonannya.

Lantas bagaimana caranya agar proses pengajuan klaim berjalan dengan lancar? Kata kuncinya adalah “tinjau ulang dokumen polis secara seksama”, apakah faktanya sesuai dengan alasan penolakan atau tidak.

Beberapa langkah terkait yang perlu dilakukan adalah sebagai berikut:

1. Periksa kembali detail informasi pribadi yang disampaikan saat awal membuat polis, apakah ada yang luput atau tidak sesuai dengan fakta.
2. Garis bawahi kata-kata yang menyatakan perlindungan (baik tersirat maupun tersurat) untuk kebutuhan konsultasi lebih lanjut dengan pihak penanggung.
3. Pahami pengecualian dalam polis asuransi yang Anda beli, seperti misalnya pre-existing condition, meninggal dunia turut serta dalam tindak kejahatan atau bunuh diri, kecelakaan yang disengaja atau direkayasa, serta masih banyak lainnya.
4. Lengkapi dokumen yang dibutuhkan saat mengajukan klaim, seperti di antaranya mengisi formulir klaim yang telah disediakan, menyertakan surat berita acara kronologi terjadinya kerugian (bisa juga langsung berupa tagihan rumah sakit), polis asuransi asli, dan lain-lain tergantung kebutuhan masingmasing nasabah.
5. Perhatikan masa kedaluarsa klaim, di mana rata-rata batas waktu pengajuan klaim berkisar antara 30-60 hari terhitung dari surat berita acara kronologi resmi dikeluarkan.
6. Rutin membayar premi agar tidak mengalami lapse (polis tidak aktif) akibat tunggakan yang memicu masa tenggang atau bahkan masa berlaku polis habis. Namun, jika penolakan klaim terjadi di luar alasan-alasan yang telah disebutkan tersebut, maka nasabah disarankan untuk segera menghubungi perusahaan asuransi dan melaporkan keluhan melalui formulir atau layanan call center resmi.

Keluhan terkait akan melalui proses peninjauan internal perusahaan asuransi, di mana nasabah berhak meminta rinciannya jika diperlukan. Apabila polis asuransi dibeli melalui agen, maka ada baiknya konsultasi terlebih dahulu dengan mereka untuk kemudian dibantu penanganannya secara profesional.

Selain memahami tata cara pengajuan klaim yang baik dan benar, hal lain yang tak kalah penting adalah kamu juga perlu melihat kredibilitas penyedia jasa dan produk asuransi yang sudah terbukti berpengalaman. Tentunya perusahaan asuransi yang berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

Itulah penjelasan tentang penyebab klaim asuransi bisa ditolak dan cara mengatasinya.