BPJS Bakal Ubah Sistem JKN Jadi Value Based, Apa yang Bakal Berubah bagi Pasien?

Suara.com - BPJS Kesehatan tengah menyiapkan perubahan pola pelayanan kesehatan dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Sistem yang selama ini cenderung berbasis volume atau volume based didorong bergeser menjadi pelayanan berbasis manfaat dan hasil atau value based.

Perubahan tersebut belum menjadi aturan yang berlaku. BPJS Kesehatan masih menggodok penerapannya secara bertahap, dengan layanan jantung sebagai titik awal.

Direktur Utama BPJS Kesehatan Prihati Pujowaskito menjelaskan, pola volume based membuat semakin banyak layanan yang diberikan kepada pasien, semakin besar pula pembayaran yang diterima fasilitas kesehatan.

"Kenapa pelayanan di negara kita cenderung volume based? Karena sistemnya masih belum seperti negara yang menerapkan remunerasi," kata Prihati di Cimahi, Rabu (16/9) lalu.

Menurut Prihati, perubahan menuju value based bukan dimaksudkan untuk membatasi peserta JKN memperoleh layanan kesehatan. Fokusnya adalah memastikan tindakan medis yang diberikan memang sesuai dengan kebutuhan pasien dan memberikan manfaat yang sepadan.

Persoalannya, mengubah cara fasilitas kesehatan dibayar bukan perkara sederhana. Sebab, perubahan insentif pembayaran dapat ikut memengaruhi cara rumah sakit dan dokter memberikan pelayanan kepada pasien.

Fokus ke Manfaat yang Diterima Pasien

Gagasan value based yang didorong BPJS berangkat dari pertanyaan sederhana, apakah banyaknya tindakan medis selalu berarti pasien mendapatkan pelayanan yang lebih baik?

Prihati memberikan contoh penggunaan teknologi diagnostik. Ia menceritakan seorang perempuan berusia 82 tahun yang telah menjalani CT scan dan mengalami demensia. Pasien tersebut kemudian mendapatkan jadwal pemeriksaan MRI hingga April 2027.

Keluarga pasien berupaya mendapatkan jadwal pemeriksaan lebih cepat karena menganggap pemeriksaan tersebut penting. Namun, menurut Prihati, perlu dilihat kembali tujuan pemeriksaan apabila hasilnya tidak akan mengubah tata laksana pasien.

Dalam kondisi seperti itu, kata dia, penggunaan alat diagnostik canggih belum tentu menjadi ukuran utama keberhasilan pelayanan. Yang lebih penting adalah apakah pemeriksaan tersebut menghasilkan informasi yang kemudian mengubah keputusan medis atau memberikan manfaat nyata bagi pasien.

Pendekatan tersebut berbeda dengan orientasi volume based yang lebih menitikberatkan pada banyaknya layanan atau tindakan yang diberikan.

BPJS berencana menerapkan pendekatan value based secara bertahap. Layanan jantung dipilih sebagai titik awal karena menjadi salah satu layanan dengan pengeluaran terbesar pada 2025.

“Kita akan lakukan dengan bertahap. Urgensi jantung itu kebetulan spending yang paling banyak di tahun 2025, kita mulai dari sana. Nanti akan semuanya, katarak, SC (operasi sesar pada ibu hamil). Pelan-pelan,” ujar Prihati.

Dengan pendekatan ini, ukuran keberhasilan pelayanan tidak hanya berhenti pada berapa banyak pemeriksaan, tindakan atau prosedur yang dilakukan, tetapi juga apakah pelayanan tersebut menghasilkan manfaat bagi kondisi pasien.

Upaya Solusi di Tengah Tekanan Pembiayaan JKN

Perubahan sistem pembayaran tersebut juga tidak bisa dilepaskan dari persoalan pembiayaan JKN. Prihati mengatakan terdapat kesenjangan arus kas atau cash flow gap dalam pengelolaan pembiayaan kesehatan.

Menurut Prihati, penerimaan iuran BPJS Kesehatan pada 2025 mencapai Rp191,3 triliun. Dari jumlah tersebut, 87,1 persen digunakan untuk pelayanan rumah sakit atau layanan kuratif.

Sementara itu, hanya 12,9 persen atau sekitar Rp24,7 triliun yang digunakan untuk layanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP), seperti puskesmas dan klinik pratama.

Besarnya porsi pembiayaan yang terserap di rumah sakit menjadi salah satu alasan BPJS ingin memperkuat layanan primer. FKTP didorong tidak sekadar menjadi tempat berobat pertama, tetapi juga menjalankan fungsi promotif dan preventif sekaligus menjadi gatekeeper sebelum pasien dirujuk ke rumah sakit.

"Kita harus kuat layanan treatment atau penguatan FKTP dengan promotif preventif dan fungsinya sebagai gatekeeper," kata Prihati.

Dalam skema yang dibayangkan BPJS, rumah sakit nantinya berperan sebagai advanced gatekeeper untuk menangani pasien yang memang membutuhkan pelayanan spesialistik.

Dengan demikian, perubahan menuju value based tidak hanya berkaitan dengan cara membayar rumah sakit. Ada pula upaya menggeser perhatian dari pengobatan di tingkat lanjut menuju pencegahan dan pengendalian penyakit sejak layanan primer.

Efisiensi Jangan Sampai Membebani Pasien

Perubahan sistem pembayaran kemudian memunculkan pertanyaan lain, bagaimana memastikan efisiensi tidak berubah menjadi pembatasan pelayanan?

Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) dr. Slamet Budiarto mengatakan penerapan value based tidak bisa dilakukan secara terburu-buru. Menurutnya, terdapat sejumlah jenis penyakit yang mungkin dapat menggunakan pendekatan berbasis hasil, tetapi penerapannya membutuhkan analisis panjang.

“Value based ini kan pembayaran berdasarkan bahwa pasien harus sampai sembuh dibayar. Kalau nanti kambuh lagi gak dibayar. Itu belum memungkinkan di Indonesia. kecuali pembayarannya sudah sesuai,” ujar Slamet.

Menurut dia, penyakit yang memiliki perjalanan dan hasil pengobatan yang lebih mudah diprediksi mungkin dapat menggunakan pendekatan tersebut. Namun, mekanisme pembayaran harus dirancang agar tidak justru merugikan pasien.

“Penyakit-penyakit yang bisa diprediksi mungkin bisa menggunakan value based. Tapi, itu butuh analisa yang panjang. Jadi, jangan sampai nanti pelaksanaannya justru merugikan pasien," ucapnya.

Slamet berharap pemerintah berhati-hati dalam menjalankan siste value based karenanya diperlukan waktu persiapan lebih panjang. Menurutnya juga, sistem baru itu tidak bisa dijadikan andalan sebagai solusi dari defisit anggaran BPJS kesehatan. 

"Enggak bisa jalan pendek, enggak bisa. Jadi, saya kira ya, karena pembiayaan kita, iuran kita itu kecil. Sehingga memang kurang. Satu-satunya jalan ya meningkatkan iuran atau subsidi dari pemerintah," katanya.

Kekhawatiran serupa disampaikan Ketua Asosiasi Rumah Sakit Swasta Indonesia (ARSSI) drg. Iing Ichsan Hanafi. Menurutnya, konsep value based perlu terlebih dahulu diuji coba di daerah dengan layanan kesehatan yang sudah memadai sebelum diterapkan secara luas.

Ia juga mempertanyakan manfaat langsung dari sistem value based bagi pasien. 

“Kita harus fokusnya ke masyarakat. Jangan fokusnya ke keuangan BPJS, fokusnya masyarakat ini bisa dilayani secara optimal nggak dengan sistem ini. Bukan hanya kepentingan BPJS, kepentingan fasilitas kesehatan saja," ucap Ling.

Menurutnya, penerapan secara nasional tanpa terlebih dahulu melihat dampaknya terhadap peserta JKN perlu dipertimbangkan secara hati-hati.

Ling menilai sistem yang berjalan saat ini pada dasarnya dapat diperkuat melalui efisiensi. Namun, ia mengingatkan perubahan sistem pembayaran juga perlu memperhitungkan perkembangan teknologi kesehatan.

“Menurut hemat saya, yang udah berjalan ini kan tinggal dikuatkan. Ini kan faktornya kan mereka (bpjs) di efisiensi. Nah, cuma kan artinya bagi kami di faskes itu dan teman-teman dokter itu bagaimana nanti perkembangan teknologi kesehatan. Jangan sampai nanti kita tertinggal dengan negara-negara tetangga," ucapnya.

Pada akhirnya, value based healthcare tidak otomatis berarti layanan pasien akan dikurangi. Dalam konsepnya, sistem tersebut justru berusaha memastikan layanan yang diberikan memiliki manfaat bagi pasien.