Pengguna Asuransi Kesehatan Bayar 10 Persen saat Berobat Berlaku 1 Januari 2026, Begini Ketentuannya

Suara.com - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025).

Aturan ini berisikan mengenai peserta asuransi tetap harus membayar minimal 10 persen dari total biaya klaim, meski seluruhnya ditanggung dalam polis.

Nantinya, SEOJK 7/2025 mulai berlaku sejak tanggal 1 Januari 2026. Pertanggungan atau kepesertaan atas Produk Asuransi Kesehatan yang sudah berjalan pada saat SEOJK 7/2025 ini ditetapkan, dinyatakan tetap berlaku sampai dengan masa pertanggungan atau kepesertaan berakhir.

"Bagi Produk Asuransi Kesehatan yang dapat diperpanjang secara otomatis dan telah mendapatkan persetujuan OJK atau dilaporkan kepada OJK sebelum SEOJK 7/2025 ini berlaku, harus disesuaikan dengan SEOJK ini paling lambat tanggal 31 Desember 2026," tulis aturan tersebut dalam website resmi OJK dikutip, Senin (9/6/2025).

OJK akan terus melakukan pengawasan dan evaluasi terhadap implementasi SEOJK ini untuk memastikan ketentuan ini berjalan efektif dan memberikan manfaat optimal bagi seluruh pihak, termasuk Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta.

Selain itu, baleid itu berisikan besaran yang harus dibayar peserta juga dibatasi maksimal Rp 300.000 untuk rawat jalan dan Rp 3 juta untuk rawat inap dalam satu kali klaim.

Batas ini bisa lebih tinggi jika disepakati antara perusahaan asuransi dan pemegang polis serta tercantum dalam polis.

"Penerapan pembagian risiko (co-payment) berupa porsi pembiayaan kesehatan yang menjadi tanggung jawab Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta paling sedikit sebesar 10% (sepuluh persen) dari total pengajuan klaim rawat jalan atau rawat inap di fasilitas kesehatan, dengan batas maksimum," tulis aturan tersebut.

Sebagai informasi, secara umum, SEOJK 7/2025 mengatur lebih lanjut mengenai kriteria perusahaan asuransi yang dapat menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan, termasuk penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai bagi perusahaan asuransi dalam menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan.

Obyek pengaturan dalam SEOJK 7/2025 ditujukan untuk produk asuransi kesehatan komersial dan tidak berlaku untuk skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.

Penerbitan SEOJK 7/2025 dimaksudkan untuk mendorong setiap pihak dalam ekosistem asuransi kesehatan untuk dapat memberikan nilai tambah bagi upaya efisiensi biaya kesehatan dalam jangka panjang, mengingat tren inflasi medis yang terus meningkat dan jauh lebih tinggi dari inflasi umum, dan tidak hanya di Indonesia namun juga terjadi di seluruh dunia.

Coordination of Benefit, yang memungkinkan koordinasi pembiayaan Kesehatan apabila pelayanan Kesehatan dilakukan sesuai dengan skema JKN yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.

Ketentuan tanggung jawab Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta paling sedikit sebesar 10% (sepuluh persen) dari total pengajuan klaim dimaksudkan untuk mendorong pemanfaatan layanan medis dan layanan obat yang lebih berkualitas serta akan mendorong premi asuransi kesehatan yang affordable atau lebih terjangkau karena peningkatan premi dapat dimitigasi dengan lebih baik.

Berdasarkan pengalaman di berbagai negara, termasuk Indonesia, mekanisme co-payment atau deductible akan mendorong peningkatanawareness pemegang polis atau tertanggung dalam memanfaatkan layanan medis yang ditawarkan oleh fasilitas kesehatan.

Sementara itu, kewajiban perusahaan asuransi perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi yang menyelenggarakan Produk Asuransi Kesehatan untuk memiliki:

a. tenaga ahli yang memadai, termasuk tenaga medis dengan kualifikasi dokter yang berperan untuk melakukan analisis atas tindakan medis dan Telaah Utilisasi (Utilization Review);

b. Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board); dan

c. sistem informasi yang memadai untuk melakukan pertukaran data secara digital dengan fasilitas Kesehatan.

Sementara itu, kewajiban membayar sebagian klaim ini menurut OJK, merupakan bagian dari penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko.

Tujuannya adalah agar perusahaan asuransi lebih sehat secara keuangan, serta mencegah praktik over-klaim yang bisa membebani sistem.

Tak hanya itu, perusahaan asuransi kini juga memiliki kewenangan untuk menyesuaikan premi berdasarkan riwayat klaim dan inflasi kesehatan. Artinya, premi bisa naik saat perpanjangan polis, atau bahkan di luar periode tersebut jika disetujui oleh peserta.