Identifikasi Kecurangan, BPJS Kesehatan Libatkan KPK

Suara.com - Polemik BPJS Kesehatan seakan tak berhenti pada pelayanan yang banyak dikeluhkan. Jaminan Sosial yang visinya ingin mengcover semua penduduk Indonesia, kembali berhadapan dengan defisit.

Menteri Kesehatan Nila F. Moeloek juga telah memperkirakan defisit BPJS Keseahtan akan berlangsung hingga akhir tahun dengan perkiraan Rp9 triliun.

Di tengah ikhtiar BPJS Kesehatan mengharapkan suntikan dana pemerintah, sejumlah hal krusial terkait fraud juga sedang ramai dibicarakan. Belum lagi kinerja BPJS Kesehatan yang dinilai masih lamban menggenjot kepesertaan untuk menambah pemasukan iuran.

Tim Independen.id dan Suara.com pada pertengahan Agustus melayangkan permohonan wawancara dengan Direktur Utama BPJS Kesehatan Fachmi Idris. Namun karena kesibukan dan lain hal, Kepala Biro Humas BPJS Kesehatan Nopi Hidayat hanya menyarikan jawaban-jawaban direktur utama, lalu dikirimkan via surat elektronik.

Di waktu terpisah, tim Independen.id dan Suara.com kembali mewawancarainya untuk beberapa pertanyaan lanjutan. Berikut petikannya.

Bisakah jelaskan seperti apa postur keuangan BPJS Kesehatan saat ini, dari sisi pemasukan dan pegeluaran? Apakah masih defisit?

Pada dasarnya setiap awal tahun anggaran, Program jaminan Kesehatan Nasional - Kartu Indonesia Seha, selalu dihitung dengan pendekatan dan prinsip anggaran berimbang. Prinsip umum, untuk terjadinya anggaran berimbang, prinsip adalah:

- Pengeluaran dan pendapatan harus sama.
- Pendapatan utama bersumber dari iuran peserta.
- Berdasarkan hitungan aktuaria, namun iuran saat ini belum sesuai dengan angka ideal.

Karena iuran belum sesuai angka idealnya, program ini structurally unfunded, sehingga akan terjadi mismatch, sampai kapanpun. Kondisi ini sudah sejak awal diprediksi, bukan tiba-tiba. Prediksi ini telah di ketahui karena BPJS Kesehatan memiliki data historis yanh lengkap, dan sesuai dengan prinsip jaminan sosial semua harus dapat diprediksi (predictability principle).

Dalam proses pengesahan RKAT Rencana Kerja Anggaran Tahunan BPJS Kesehatan, sesuai regulasi terdapat beberapa pemangku kepentingan yang terlibat diantaranya Kementerian Keuangan, Kementerian Kesehatan dan Dewan Jaminan Sosial Nasional. Semua pihak di atas mendalami prediksi terjadinya mismatch, jauh sebelumya. Artinya, dalam hal ini setahun sebelum program berjalan, sudah diketahui bahwa program JKN-KIS akan terjadi mismatch.

Angka-angka mismatch ini terlihat dalam proses penyusunan RKAT. Kemudian, diantisipasi bersama, termasuk pilihan dan komitmen Presiden Joko Widodo untuk mengatasi deficit tersebut melalui anggaran negara. Bukan dengan menaikkan iuran atau mengurangi manfaat program bagi masyarakat. Inilah komitmen yang luar biasa dari pemerintah untuk tetap menghadirkan negara bagi rakyatnya di sektor kesehatan.

Apa saja faktor penyebab defisit anggaran BPJS Kesehatan, setiap tahun selalu terjadi?

Kondisi tersebut terjadi karena adanya mismatch antara besaran iuran dengan manfaat jaminan kesehatan. Besaran iuran yang berlaku pada tahun 2014 dan 2015 belum sepenuhnya menggunakan perhitungan aktuaria. Walaupun telah dilakukan penyesuaian iuran di tahun 2016 angka tersebut juga masih kurang ideal dari yang diusulkan oleh Dewan Jaminan Sosial Nasional. Kondisinya masih terdapat gap besaran iuran dengan perhitungan aktuaria. Kelas I saat ini Rp80 ribu dan masih ada gap sebesar Rp27.500 dari iuran idealnya. Begitu pula untuk kelas II saat ini Rp51.000 dengan gap Rp12.000 dari iuran idealnya Rp63 ribu. Sementara untuk kelas III, iuran ideal menurutnya Rp53 ribu, sedangkan saat ini besarannya masih Rp25.500.

Selain itu, tingginya peningkatan peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dimana segmen peserta ini memiliki karakteristik adverse selection dan menunggak iuran yang tinggi, bahkan pada tahun 2014 mendaftar dalam kondisi sakit. Serapan biaya segmen peserta PBPU juga sangat siginifikan dibandingkan dengan segmen lainnya Kedua penyebab utama tersebut telah mengakibatkan realisasi beban jaminan kesehatan secara keseluruhan melebihi iurannya.

Sejak program ini dijalankan hal ini sudah diprediksi, penyebab mismatch ini adalah insurance effect, akibat dibukanya “keran” asuransi oleh pemerintah, sehingga masyarakat yang sebelumnya enggan bahkan tidak mampu ke rumah sakit, kini dengan hadirnya BPJS Kesehatan tidak ada kekhawatiran tidak mampu membayar biaya pelayanan kesehatan. Masyarakat yang kebanyakan mendaftarpun adalah mereka yang sudah didiagnosa memiliki penyakit kronis, sehingga angka pelayanan kesehatan tinggi.