Moral Hazard Belenggu Jaminan Kesehatan Nasional

Buntut dari surat komplain tadi, pada 23 Mei lalu, tim Dewan Pengawas BPJS Kesehatan melakukan kunjungan spesifik ke Rumah Sakit Borromeus. Dari pagi hingga sore, tim Dewas menggali kronologis serta mengumpulkan segala dokumen terkait pasien  Karmilah.

Menurut sumber Independen.id dan Suara.com, kunjungan itu diterima oleh sekretaris RS Borromeus, komite risiko ,tim JKN internal dan komite medis rumah sakit, termasuk juga salah seorang dari tim legal RS Borromeus.

“Dari pihak BPJS juga ikut mendampingi BPJS center RS Borromeus, pajabat struktural BPJS Bandung, dan sekretaris Bandung,” ungkap sumber yang mengetahui pertemuan ini. Dia mengatakan tim Dewas meminta sejumlah data lalu dikonfrontir kepada semua pihak.

Tim independen.id dan Suara.com memperoleh salinan dokumen hasil pemeriksaan Dewas pada kasus ini. Berdasarkan dokumen itu,, pada nota NTA-20492746 atas nama pasien Ny. Karmila, tertanggal 15 Februari 2017, terdapat komponen iur biaya yang ditagihkan oleh RSB ke Pasien untuk ruang Stroke Unit selama 3 hari (@ Rp880.000) sebesar Rp2.400.000 dan ruang kelas 1B selama 16 hari (@ Rp550.000) sebesar Rp8.800.000. Total biaya ruang perawatan yang ditagihkan oleh RSB ke peserta sebesar Rp11.200.000.

Ketentuan dalam Perjanjian Kerja Sama antara RS Borromeus dan BPJS Kesehatan menyebutkan peserta tidak dikenakan iur biaya atas ruang perawatan, terlebih ketika peserta tidak naik kelas perawatan.

“Jumlah hari perawatan seharusnya tidak menimbulkan iur biaya kepada pasien karena tarif INA-CBGs berbeda dengan fee for service,” demikian kutipan isi dokumen.

Sesuai Permenkes 4/2017 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, pasal 1 ayat (2), bila pasien bermaksud naik kelas perawatan akan dikenakan selisih dari kelas yang seharusnya. HND, ICU, NICU/ PICU, maupun unit stroke adalah ruang yang tidak dibedakan berdasarkan kelas. Dengan demikian setiap pasien mulai dari kelas 3 hingga VVIP yang masuk ke ruang Stroke Unit tidak dikenakan biaya tambahan.

Dokumen hasil pemeriksaan juga memaparkan rekam medis yang menyebutkan diagnosa utama pasien adalah Broncho Pneumonia dan tambahan; Congestif Heart Failure + ulkus decubitus + AUI + sepsis. Komplikasi: Gangren. Sementara berdasarkan Permenkes 64/2016 tentang tarif INA- CBG’s, untuk Regional I RS kelas B Swasta, rawat inap dengan kode J-4-16-III adalah Simple Penumonia & Whooping Couch (Berat).

Tarif INA-CBG’s code J-4-16- III hanya sebesar Rp8.987.600. Biaya inilah yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan ke RS Borromeus dan sesuai dengan tariff INA-CBG’s seperti yang diatur dalam Permenkes 64/2016 tentang tarif INA-CBG’s.

“Dalam kuitansi tagihan dari RSB ke keluarga peserta terdapat beberapa komponen lain yang dicantumkan sebagai iur biaya, sehingga total yang ditagihkan RS Borromeus ke pasien menjadi sebesar Rp104.040.200 sebelum dikurangi pembayaran BPJS,” demikian kutipan isi dokumen.

Untuk diketahui, tarif INA-CBG’s telah mencakup farmasi yang digunakan dalam pelayanan menjadi satu paket. Pada kasus ini, di kuitansi terdapat iur biaya untuk farmasi senilai Rp53 juta lebih. Toh pun bila dibutuhkan obat tambahan yang tak tercover dalam jangkauan kode INA-CBG’s J-4-16-III, penggunaannya mesti melalui keputusan Tim Medik RS Borromeus dan diminta persetujuan dari pihak keluarga.

Merujuk Permenkes 36/2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional dan Peraturan BPJS No 7/2016 tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (fraud), dari 20 hal kecurangan JKN yang dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan, dokumen pemeriksaan Dewas menyimpulkan setidaknya ada tiga indikasi dalam kasus ini.

Pertama, aspek tagihan obat dan alat kesehatan dimana terdapat indikasi penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak semestinya. Lab dan Medicine yang sudah termasuk bagian dari manage care ditagihkan secara nominal. Kedua, manipulasi kelas perawatan. Peserta dirawat sesuai dengan kelasnya. Berdasarkan PKB antara perjanjian kerjasama PKS dengan BPJS Kesehatan, peserta tidak dikenakan iur biaya untuk ruang perawatan.

“Terakhir, ada tindakan yang tidak perlu, no medical value. Berdasarkan catatan resume medis dan dokumentasi, Ny. Karmilah tidak terindikasi menderita stroke namun dirawat di Unit Stroke selama 3 hari,” sebut dokumen itu.

Ketua Dewan Pengawas BPJS Kesehatan Chairul Radjab Nasution ketika dikonfirmasi Independen.id dan Suara.com tak berkenan menjelaskan perihal indikasi fraud. Dia mengaku tidak ingat dan menyarankan untuk bertanya langsung ke BPJS Kesehatan Cabang Bandung. Namun dia membenarkan tim dewas memang melakukan kunjungan ke RS Borromeus pada 23 Mei lalu.