Aturan Asuransi Kesehatan Dibuat, OJK Tetapkan Aturan Co-Payment Jadi 5 Persen

Suara.com - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 .

Aturan ini berisakan tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan yang menurunkan batas nilai pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung nasabah menjadi 5 persen.

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun (PPDP) OJK, Ogi Prastomiyono, menyampaikan bahwa

Ataran ini dibuat dalam rangka penyelenggaraan produk asuransi kesehatan, terdapat keterkaitan dengan peran pihak lain dalam ekosistem asuransi kesehatan.

Sehingga, diperlukan penguatan ekosistem asuransi kesehatan untuk memastikan keseimbangan manfaat bagi pemegang polis, tertanggung, atau peserta dan keberlanjutan industri asuransi.

"Bahwa untuk mendukung penguatan ekosistem asuransi kesehatan, perusahaan asuransi dan perusahaan asuransi syariah perlu menerapkan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko sehingga memerlukan pengaturan yang komprehensif dalam penyelenggaraan lini usaha asuransi kesehatan," jelasnya dalam siaran pers yang diterima di Jakarta, Senin (12/1/2026).

Regulasi tersebut mengatur bahwa risiko yang ditanggung pemegang polis, tertanggung, atau peserta sebesar 5 persen dari total pengajuan klaim dengan batas maksimum sebesar Rp300 ribu untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat per pengajuan klaim.

Perusahaan asuransi dan nasabah juga dapat menetapkan jumlah tertentu (deductible) tahunan yang disepakati bersama dan kemudian dinyatakan dalam polis asuransi.

Berikut ini isi dari Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) Nomor 36 Tahun 2025:

1. kewajiban bagi Perusahaan untuk membuat dan menyampaikan ringkasan pertanggungan guna mempermudah calon pemegang polis, tertanggung, atau peserta dalam mempelajari polis pertanggungan;
2. Perusahaan dapat meninjau dan menetapkan premi atau kontribusi ulang paling banyak 1 kali dalam 1 tahun;
3. Kewajiban bagi Perusahaan untuk menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa fitur pembagian risiko dalam memasarkan produk asuransi kesehatan.
4. Perusahaan juga dapat menyediakan produk asuransi kesehatan dengan fitur pembagian risiko selain menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa fitur pembagian risiko, dengan ketentuan: a. menetapkan risiko yang ditanggung pemegang polis, tertanggung, atau peserta sebesar 5% (lima persen) dari total pengajuan klaim dengan batas maksimum sebesar: 1) untuk rawat jalan Rp300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah) per pengajuan klaim; dan 2) untuk rawat inap Rp3.000.000,00 (tiga juta rupiah) per pengajuan klaim; dan/atau b. menetapkan jumlah tertentu (deductible) tahunan sepanjang disepakati antara perusahaan dengan pemegang polis, tertanggung, atau peserta serta telah dinyatakan dalam polis asuransi.

Dalam rangka menjamin agar pelayanan kesehatan kepada pemegang polis, tertanggung, atau peserta sesuai dengan mutu dan diselenggarakan secara efisien dalam rangka untuk pengendalian biaya, perusahaan wajib melakukan telah utilisasi yang dilaksanakan oleh dokter dan tenaga ahli asuransi kesehatan.

Kewajiban Perusahaan untuk memprioritaskan terlaksananya KAPJ dan memuat fitur yang memungkinkan terselenggaranya KAPJ.

Penguatan ekosistem asuransi kesehatan dilakukan oleh perusahaan melalui kerja sama dengan:

1. Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
2. TPA (Third Party Administrator);
3. BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain;
4. Perusahaan lainnya;
5. Perusahaan penyedia layanan digital; dan/atau
6. Pihak lain penyedia DPM.

Catatan:

Peraturan Otoritas Jasa Keuangan ini mulai berlaku 3 (tiga) bulan sejak tanggal diundangkan.

Peraturan Otoritas Jasa Keuangan ini diundangkan pada tanggal 22 Desember 2025 dan ditetapkan pada tanggal 17 Desember 2025.